안심홈3종세트 지원 신청서

신청자 성명					생년월일
세대주 성명 (법정한부모, 여성가구)					세대주와의 관계
주 소		광주광역시 북구
휴대전화
이 메 일
지원대상 (해당 항목에 ☑ 표시)		□ 1인가구 □ 법정 한부모가구 □ 기타( ) ※ 자가 거주 가구 제외, 북구 3개월 이상 거주한 주민 신청 가능
지원내역		홈 카메라	창문 잠금 보조장치				문열림센서
주거형태 (해당 항목에 ☑ 표시)		□ 다세대∙다가구주택		□ 연립주택				□ 오피스텔
		□ 아파트		□ 기타 ( )
이용자 만족도 조사 참여 의사 (해당 항목에 ☑ 표시)			□ 있다				□ 없다
위와 같이 “안심홈3종세트 설치” 지원을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인)
제출서류	1. 안심홈3종세트 지원 신청서 1부. 2. 개인정보 수집 · 이용 제공에 관한 동의서 1부. 3. 주민등록등본(세대주와의 관계 표시, 과거주소 변동포함) 1부. 4. 주택임대차계약서 사본 1부. ※ 한부모증명서(해당 시) 1부, 범죄피해사건접수증(해당 시) 1부.
유의 사항	1. 자가 거주 1인가구는 지원 대상에서 제외됩니다. 2. 1년 이내 타 시·구로의 전출시 지원물품의 일부 혹은 모두를 반납 할 수 있습니다. 3. 본 서비스를 이용하기 위해서는 댁내 무선인터넷(wifi) 환경을 갖추고 있어야 합니다. 4. 필수 제출 서류를 제출하지 않은 경우 서비스 신청이 접수되지 않습니다. 5. 제출한 서류의 내용이 사실과 다를 경우 서비스 지원 대상자에서 제외되며, 기 지원 물품을 반납하여야 합니다.
문의처	▪ 광주광역시 북구 여성보육과 여성친화저출생팀 ☎ 062-410-6412