개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

광주 북구에서 제공하는  ‘여성안심벨 지원’ 또는 ‘안심홈3종세트 지원’ 신청과 관련하여 아래와 같이

귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 광주 북구 서비스 이용자 선정 심사, 계약 체결, 서비스 이용, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송

□ 수집하려는 개인정보의 항목 및 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
지원 신청서, 주민등록등본, 주택 또는 상가 임대차계약서 사본, 사업자등록증 사본, 한부모증명서, 범죄피해사건접수증	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화 번호, 전자우편 한부모가구 여부, 사업자번호 등	서비스 이용 기간 및 이용자격 종료 후 2년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

광주 북구에서 제공하는  ‘여성안심벨 지원’ 또는 ‘안심홈3종세트 지원’ 신청과 관련하여 아래와 같이

귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여  「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  광주광역시 북구, 서비스 공급업체

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 서비스 제공 관련 관리·감독, 서비스 제공 관련

교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송,

기타 중앙부처·지방자치단체 사업 관련 정보제공 및 정책자료 활용(각종 연구·설문조사 포함)

□ 제공하는 개인정보 항목 및 제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
지원 신청서, 주민등록등본, 주택 또는 상가 임대차계약서 사본, 사업자등록증 사본, 한부모증명서, 범죄피해사건접수증	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화 번호, 전자우편 한부모가구 여부, 사업자번호 등	서비스 이용 기간 및 이용자격 종료 후 2년

※ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

2023년       월       일

성명 :                 (서명 또는 인)

광주광역시 북구청장 귀하